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重塑健康管理新范式:社区卫生服务中的慢病随访模式研究与实践

引言

随着我国人口老龄化进程的加快以及慢性疾病发病率的逐年上升,如何有效管理慢性疾病成为公共卫生领域面临的一项重大挑战。传统的医疗服务模式往往侧重于疾病的治疗而非预防,这不仅增加了患者的经济负担,也给医疗卫生系统带来了巨大的压力。因此,探索一种更加高效、便捷且可持续的慢性疾病管理模式显得尤为重要。近年来,基于社区卫生服务的慢性疾病随访模式逐渐受到关注,并在实践中取得了显著成效。

社区卫生服务概述

社区卫生服务是指依托于社区卫生服(脉购CRM)务中心(站),为居民提供基本医疗和公共卫生服务的一种新型医疗卫生服务体系。它强调“预防为主”,通过开展健康教育、疾病筛查、健康管理等活动,提高居民自我保健意识和能力,从而达到减少疾病发生、减轻疾病负担的目的。

慢性疾病随访模式的重要性

慢性疾病如高血压、糖尿病等具有病程长、并发症多等特点,需要长期甚至终身管理。然而,在传统医院就诊模式下,患者往往只能获得短暂的医疗服务支持,缺乏持续性的跟踪指导。相比之下,社区卫生服务中的慢性疾病随访模式能够更好地满足患者需求:

- 个性化服务:根据每位患者的具体情况制定个性化的健康管理计划。
- 连续性管理:通过定期随访监测病情变化,及时调整治疗方案。
- 综合性干预:除了(脉购健康管理系统)药物治疗外,还包括生活方式调整、心理支持等多方面干预措施。
- 便捷性:患者无需频繁往返医院,在家门口即可享受到专业服务。

实践案例分析

案例一:某市高血压患者社区管理项目

该项目自2018年起实施,旨在通过建(脉购)立高血压患者档案、定期血压监测、健康教育等方式,提高患者自我管理水平。经过两年的努力,参与项目的患者血压控制率从最初的35%提升至70%,显著降低了心血管事件的发生风险。

案例二:糖尿病患者家庭医生签约服务

该服务模式下,每位糖尿病患者都会有一位固定的“家庭医生”负责其日常健康管理。家庭医生不仅提供必要的药物治疗建议,还会定期进行血糖监测,并根据检测结果调整治疗方案。此外,还会有营养师、心理咨询师等专业人士加入团队,共同为患者提供全方位的支持。据统计,参与该服务的患者血糖达标率提高了近40%。

面临的挑战与对策

尽管慢性疾病随访模式在实践中取得了一定成效,但仍面临着一些挑战:

- 资源分配不均:部分地区社区卫生服务机构设施落后、人员不足。
- 患者依从性差:部分患者对随访服务认识不足,缺乏主动参与意愿。
- 信息共享机制缺失:不同医疗机构之间缺乏有效的信息交流平台,影响了服务效率。

针对上述问题,可以从以下几个方面着手解决:

- 加大投入力度:政府应增加对社区卫生服务的资金支持,改善硬件条件,吸引更多优秀人才加入。
- 加强宣传教育:通过多种渠道普及慢性疾病知识,提高公众健康意识,增强患者参与随访服务的积极性。
- 构建信息平台:利用互联网技术搭建统一的数据管理平台,实现患者信息跨机构共享,提高服务效率。

结语

慢性疾病随访模式作为社区卫生服务的重要组成部分,在促进慢性疾病管理方面发挥着不可替代的作用。未来,随着相关政策措施的不断完善和技术手段的进步,相信这一模式将在更广泛的范围内得到推广和应用,为更多慢性疾病患者带来福音。





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