根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》，2012年全国居民慢性病死亡率高达533/10万，慢性病的疾病负担占总疾病负担比例超过70%，慢性病对人们的生命和财产安全构成巨大威胁。虽然慢性病是可防可控的，然而慢性病和慢性病的管理并没有引起足够的重视，多种慢性病的管理亟待提高，例如慢性蒌缩性胃炎。早在1978年世界卫生组织就将慢性萎缩性胃炎定义为胃癌的癌前病变，胃癌在所有肿瘤中发病率和死亡率均居前列，给社会和家庭造成极大的痛苦和重担，然而国内关于慢性萎缩性胃炎的管理的研究却甚少。慢性萎缩性胃炎符合澳大利亚卫生福利研究所提出的慢性疾病的特点，如发病机制复杂，多因素致病，病程长，可能无症状，并可能导致其他并发症，可进一步导致相关功能障碍等^[2]。近年来，已有部分省份将该疾病列入门诊慢性病的名单中。

发现了慢性萎缩性胃炎后，准确诊断、早期干预、定期随访对胃癌的预防具有积极的临床意义。慢性萎缩性胃炎符合慢性病特点，长期规范的慢病管理有利于预防胃癌的发生。那么，慢性萎缩性胃炎的慢病管理可以采取哪些措施呢？其治疗原则主要包括：⑴消除或减少致病因子，⑵增加胃黏膜防御。

研究发现，幽门螺杆菌（Hp）感染是萎缩性胃炎的主要致病因素，积极根除Hp是萎缩性胃炎的基础治疗。80%中重度萎缩性胃炎患者体内可检测到Hp抗体。Hp感染可直接侵袭胃黏膜，产物可破坏胃黏膜，同时可作为抗原诱导免疫反应^[3]。一项入组118例Hp根除成功患者的研究，平均随访8.6年，胃窦大弯和胃体大弯收集活检样本，评估Hp根除后胃黏膜萎缩和肠化生改善情况，提示根除Hp可明显改善胃黏膜炎症，减轻胃黏膜萎缩和肠化程度^[4]，结果如图1。

图1  Hp根除降低萎缩和肠化生评分

生理状况下，胃黏膜不断受到各种物理和化学因子的损伤。胃黏膜防御能力降低是引起胃黏膜损伤的重要原因，强化胃黏膜保护因子的防御作用、促进损伤黏膜修复是治疗的重要环节。胃黏膜保护机制损害时，即使各种损害因子无增强，胃黏膜的形态和功能也可出现明显损害^[5]。因此，对于本已有胃黏膜损伤的患者，如萎缩性胃炎患者，增强胃黏膜防御是一个长期治疗的过程。胃黏膜保护剂的基本作用机制分为防御因子增强型和炎症抑制型两大类，防御因子增强型胃黏膜保护剂通过促进黏膜保护、促进组织修复、改善微循环、促进前列腺素及黏液系统合成分泌来发挥作用；炎症抑制型胃黏膜保护剂通过抑制系列炎性反应、抑制中性粒细胞活化、抑制细胞因子作用、抑制活化炎性反应有害物质作用（如抑制Hp作用）、降低或减小炎症反应损害等发挥作用^[6]。虽然作用机制各异，但是只有规范治疗才能充分发挥作用。

慢性萎缩性胃炎的形成主要是长期的炎症刺激引起多个腺体结构的破坏，因此，长期增强胃黏膜的防御作用是慢性萎缩性胃炎逆转治疗的关键之一。

慢性萎缩性胃炎是指各种原因所导致的慢性胃黏膜炎性病变及腺体萎缩^[7]。1863年，Prof. Rudolph Virchow 第一次提出了癌症和慢性炎症的关系。目前，慢性持续性炎症已被公认为癌症的触发因素之一^[8]。De Vries AC等的研究发现，5年内诊断为萎缩性胃炎的患者，胃癌年发病率达到0.1%^[9]。1990年，Correa提出较成熟的胃癌发生模式，并指出胃黏膜炎症是萎缩性胃炎发生发展的主要原因，如图2。

图2  Correa胃癌的发生模式

2005年，Houghton J等提出了更为完整的“炎症-萎缩-癌变”的发生发展机制^[10]，如图3。

图3  “炎症-萎缩-癌变”的机制

慢性萎缩性胃炎可进展为两种不同的肿瘤：肠型胃癌和I型胃类癌^[11]，机制如图4。慢性萎缩性胃炎随病程延长，发生异型增生的风险随之增加。病程为10年以上的萎缩性胃炎患者，异型增生发生率高达40%以上，而异型增生是重要的胃癌前病变^[12]。因此，萎缩性胃炎的发展与胃癌的发生关系密切，虽然从萎缩到癌变进程缓慢，但是发现了萎缩，加强管理，并且由于从萎缩到癌变需要时间较长，因此长期治疗随访对于防止萎缩性胃炎进一步癌变的发生具有重要意义。

图4  萎缩性胃炎发展至胃癌的两种路径

胃黏膜保护剂根据药代动力学中药物的作用分为2种：一种不吸收入血，直接作用于病变部位，中和胃酸，作用时间短，如硫糖铝、铝碳酸镁、果胶铋等；另一种吸收入血，发挥全身性作用，对外防御胃酸侵蚀，对内修复黏膜损伤，发挥长时间内源性防护作用，改善胃黏膜屏障，促进糜烂愈合，如替普瑞酮、吉法酯等。

动物实验已经证明，替普瑞酮可以诱导胃黏膜黏液分泌，并可以使胃黏膜增厚，腺体数目增多^[13]（图5）。

图5  替普瑞酮可增加胃黏膜厚度

同时，近年来研究发现，长期服用替普瑞酮的安全性好，能增强胃黏膜的防御和修复作用，甚至逆转慢性萎缩性胃炎的进程。国内一项前瞻性、随机、自身对照研究，纳入慢性萎缩性胃炎患者100例，Hp阳性者给予常规根除治疗，所有患者常规服用替普瑞酮50mg tid 24周，分析治疗前、治疗12周、24周组织病理的变化。结果显示，替普瑞酮可以减少癌前病变发生率，阻止疾病的发生与发展^[6]。如图6。

图6  替普瑞酮减少癌前病变发生率，阻止疾病的发生与发展

方海鹰等的研究发现，选取90例慢性萎缩性胃炎患者为观察对象，将其随机分为A组（替普瑞酮联合胃复春）45例和B组（叶酸联合胃复春）45例，连续用药12周，进行总有效率及治疗前后的QOL生活质量评分和SF-36总分的统计和比较。结果A组的总有效率明显优于B组。治疗后QOL生活质量评分和SF-36总分亦优于B组，两组有显著性差异（P<0.05）^[14]。因此，替普瑞酮无论是作为单药或是作为联合用药，在慢性萎缩性胃炎中的疗效显著，值得临床推广。在两个临床试验中，患者均坚持长时间服药，这也是治疗有效的关键因素之一。

本文来源：消化界